根据《关于驻洛高等院校全日制在校大学生参加洛阳市城镇居民基本医疗保险的意见》，参照洛阳市社会保险中心就医结算相关规定，制定参保大学生就医结算与人身保险索赔流程。

一、 基本医疗普通门诊就医与结算

一个医疗保险年度内，参保学生因患病需在本校卫生所输液治疗的，持医保证及IC卡在本校卫生所办理登记手续，缴纳押金后输液，治疗结束后，直接在校卫生所结算个人负担费用（包括起付标准50元、个人自负的35%及超过最高支付限额200元以上部分），剩余部分应由居民医保支付的医疗费由校卫生所每月与中国人寿洛阳分公司直接结算。

二、 基本医疗住院就医与结算

参保学生患病经诊治医院确诊，达到住院标准需住院的，持医保证及IC卡到定点医院医保办办理审核、登记手续；个人缴纳住院押金后住院治疗；出院时，直接在定点医院结算个人负担费用（包括起付标准、个人自负比例及自费部分），剩余部分费用由定点医院每月与中国人寿洛阳分公司直接结算。

三、 特殊疾病门诊就医与结算

参保学生凡患有：（1）慢性肾功能衰竭的透析；（2）恶性肿瘤的放疗、化疗；（3）器官移植术后的抗排异反应治疗三种疾病之一者。持医保证、IC卡及病历等相关资料，经中国人寿保险洛阳分公司组织的专家对参保学生进行认定后，即可申请到定点医院门诊治疗。治疗结束后，直接在定点医院结算个人负担费用（包括个人自负及自费部分），剩余部分费用由定点医院每月与中国人寿洛阳分公司直接结算。

四、 计划生育医疗费

参保学生在保险年度内，因计划内生育需在定点医院生育的，持医保证、IC卡及准生证到定点医院医保办办理审核登记、缴纳押金手续。出院时，顺产定补300元，由定点医院直接从住院费用中减免；难产按住院报销，直接在定点医院结算个人负担费用（包括起付标准、个人自负比例及自费部分），顺产定补300元及难产应由居民医疗保险支付部分由定点医院每月与中国人寿洛阳分公司直接结算。

居民医疗保险中基本医疗每人每年最高支付3万元，超过部分，由大额补充医疗保险继续支付；大额补充医疗保险最高支付限额为5万元，就医与结算流程同基本医疗结算办法一致。

五、 特殊情形的处理

除以上情形在校卫生所及定点医院直接结算外，需由学校和学生提供资料直接由中国人寿洛阳分公司办理报销的分以下不同情况：

1、市内定点医院未直接结算

因定点医院网络问题或其它原因，出院时未在定点医院直接结算的，由定点医院出具证明，说明没有在医院结算的原因。参保学生需同时提供医保证复印件、IC卡及定点医院诊断证明、出院证、全额结算的医疗费发票及费用总清单（须加盖医院公章，下同）。

2、外地转诊报销

参保学生出现诊断明确，治疗有明确有效的方法，并符合基本医疗范围，而本市无条件、无设备进行的检查治疗项目时，可由本市二甲及以上等级定点医院开具《外地转诊申请单》，医院医保办盖章，专家签署转诊意见，中国人寿洛阳分公司审核批准并登记后方可转外住院治疗。治疗结束一个月内，携带医保证复印件、IC卡、经批准的《外地转诊申请单》、住院医疗费发票、医疗费用清单、病历复印件（须加盖医院医务部门或病案室公章）、出院证或出院诊断证明。

3、外地急诊住院

参保学生在本市以外出现急、危、重病需住院治疗的，报销时携带医保证复印件、IC卡、住院医疗费发票、医疗费用清单、病历复印件（须加盖医院医务部门或病案室公章）、出院证或出院诊断证明。

4、因寒暑假回原籍和外地实习期间在市外医院住院治疗

须由学校出具证明，所住医院必须是当地社会医疗保险定点医院。报销时同时携带医保证复印件、IC卡、住院医疗费发票、医疗费用清单、病历复印件（须加盖医院医务部门或病案室公章）、出院证或出院诊断证明。

为方便在校学生补助报销，针对上述4种情形，由各高校卫生所负责日常资料收集（由中国人寿洛阳分公司与各高校卫生所协商制定具体办法），中国人寿洛阳分公司将在每学期开学第一周内和每月最后一周与各卫生所预约工作日，派专人到学校现场受理报销手续。

5、休学期间的医疗保险待遇

大学生医疗保险年度为当年9月1日至次年8月31日。保险年度内参保大学生休学的，经所在学校出具证明，持医保证、IC卡到中国人寿保险洛阳分公司办理城镇居民医疗保险信息变更手续。本市户籍大学生在休学期间发生的医疗费用按《驻洛高等院校全日制在校大学生参加洛阳市城镇居民基本医疗保险的意见》享受相关医疗待遇。异地户籍大学生在休学期间回原籍的，大学生可在户籍所在地社会保险定点医院范围内选择三家医院（一级、二级、三级各一家），办理异地就医手续，在所选定的定点医院发生的医疗费用按《驻洛高等院校全日制在校大学生参加洛阳市城镇居民基本医疗保险的意见》享受相关医疗待遇；未办理异地就医手续发生的医疗费用，除急诊住院外，城镇居民医疗保险基金不予支付。

休学期间，如遇下一保险年度开始时未缴费续保的，其享受医疗保险待遇截止时间为休学当年医疗保险年度的8月31日。

6、退学、除名的医疗保险待遇

保险年度内参保大学生发生退学、除名等终止学籍情形的，参照在校大学生休学期间的医疗保险待遇规定执行。

7、转学的医疗保险待遇

转外地大学的按照休学期间的医疗保险待遇执行。转本市其他大学的，需到中国人寿保险洛阳分公司办理城镇居民医疗保险信息变更手续，享受医疗保险待遇规定不变。

大额补充医疗和大学生意外伤害门诊医疗参照上述规定执行。

六、 人身保险

保险年度内参保大学生因意外身故、疾病身故、意外残疾、下落不明及意外伤害门诊医疗等保险事故发生时，受益人应于保险事故发生之日起30日内，向中国人寿保险洛阳分公司书面报案，并根据申请保险金的不同类型，同时提供下列资料进行保险索赔：

1、申请死亡保险金

参保大学生因意外伤害或疾病导致死亡的，由其受益人作为申请人，填写申请书，并凭下列证明和资料申请给付保险金：（1）受益人身份证明；（2）公安部门或医疗机构出具的死亡证明；（3）户籍注销证明；（4）与确认死亡性质、原因等有关的其他证明和资料。

2、申请残疾保险金

参保大学生因意外伤害导致残疾的，由本人或其监护人作为申请人，填写申请书，并凭下列证明和资料申请给付保险金：（1）申请人身份证明；（2）伤残鉴定机构出具的残疾程度鉴定书；（3）与确认残疾性质、原因等有关的其他证明和资料。

3、申请意外伤害门诊医疗保险金

参保大学生因意外伤害导致门诊医疗费支出的，50元以上部分按80%支付，每年最高支付3000元。由本人作为申请人，填写申请书，并凭下列证明和资料申请给付保险金：（1）申请人身份证明；（2）定点医疗机构出具的门诊医疗费用收据、费用清单及门诊病历；（3）与确认意外伤害性质、原因等有关的其他证明和资料。

中国人寿保险洛阳分公司

二○○八年十一月七日